INSCRIPTION 2008

 

 BULLETIN D' INSCRIPTION:

Attention:           Pour toutes les courses, copie de la licence sportive en cours de validité( discipline dont la pratique sportive nécessite la délivrance d'un certificat médical ) ou copie d'un certificat médical datant de moins d'un an à joindre au bulletin.                       

                                      chèque à l'ordre de Chassieu Athlé

-----------------------------------------------NOM                                          PRENOM

DATE DE NAISSANCE                     SEXE :      M         F

CATEGORIE

N° LICENCE                              CLUB

ou

DATE DU CERTIFICAT MEDICAL :

ADRESSE :

DISTANCE :  

   5 Km à    9h30    6€ ( 8€ le jour de l' épreuve )

10 Km à  10h 30  9€ ( 11€ le jour de l' épreuve )

AUTORISATION POUR LES MINEURS :

Je sousigné M __________________ autorise mon enfant

 _____________________ à participer au 4ème Chassieu Running

 le Dimanche 03 Février 2008

                                                        SIGNATURE

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